sábado, 30 de mayo de 2009

Casos clínics. El cas de la Dolors

A partir d’ara, incorporo en aquest bloc un tipus d’articles basats en casos concrets que poden servir per exemplificar el que pot passar a qualsevol del nostres hospitals. Aquest primer cas el vaig viure directament com a familiar. Es tractava de la Dolors, de 84 anys, soltera que vivia amb el germà, la cunyada i un nebot, d’arrels molt cristianes i practicant .

Va ingressar per malestar general, debilitat i anorèxia
D’antecedents patològics tenia
· Cardiopatia isquèmica, que va precisar diversos ingressos sense possibilitat de IQ.
· Fractura de fèmur
· Diabetis controlada amb dieta i ADOS
· Cataractes
En el moment d’ingressar se li va detectar una lesió a la mama que, després de la visita del cirurgià i d’una mamografia es va descartar que fos una neoplàsia de mama. Durant l’ingrés va fer diverses rectorràgies; i després de fer-li una gastroscòpia i una colonoscopia es va confirmar una neoplàsia de colon. Va precisar l’administració de diversos concentrats d’hematies. Com que va continuar amb rectorràgies es va fer IQ úrgent. La malalta va precisar una colostomia. Després de la IQ, degut al seu estat general se la va derivar a la UCI. A les 48 h va fer un AVC amb seqüeles funcionals importants.

Durant la seva estada a la UCI la malalta no va millorar, presentava alternativament episodis de somnolència amb episodis de molta agitació.. Portava una SNG que es va retirar ella mateixa diverses vegades. També portava bombes de perfusió contínua i es va iniciar una nutrició artificial. Van passar molts dies sense que la malalta evolucionés bé, no tolerava la sedestació, no reconeixia la família, i se li administrava una nutrició enteral per SNG. i continuava amb episodis de gran agitació. La família va demanar al metge responsable de no seguir amb el tractament i retirar les mesures de suport. El metge va dir que evidentment no es podia practicar l’eutanàsia, cosa que mai la família havia demanat ja que només volia que se li apliquessin mesures de confort.

A partir de les 24 h d’haver parlat amb el metge es va informar que s’iniciaria l’administració de Clorur Mòrfic. A les 48 h va decidir traslladar-la a una planta per tal de proporcionar-li les mesures de confort. La Dolors va morir a les poques hores d’arribar a la planta. Això sí, amb la SNG posada i amb l’administració de la nutrició enteral fins que es va morir.

Crec que aquells dies a la UCI mai es van mirar la Dolors com una persona amb totes les seves dimensions; més aviar se la miraven com un procés terapèutic, que a més a més els estava fracassant, en el qual metges i infermeres lluitaven amb una gran obstinació terapèutica. Durant el llarg procés de la malaltia ningú va demanar a la família quines haurien sigut les preferències de la Dolors arribat a un moment com el que estava vivint. Donaven per suposat que la seva funció era lluitar contra unes determinades patologies, prescindint de la persona a qui se li allargava inútilment el sofriment.

Tal com molt bé diu l’Enric Benito en el seu article Fent d’oncòleg...a fons , per arribar a cures pal·liatives, en molts moments hauríem de fer un canvi de mentalitat i “passar de voler curar a tenir cura de, i en lloc de lluitar contra la malaltia , a vegades amb l’aferrissament que sorgeix de la impotència aprendre a acceptar la mort con un fet natural, deixant de veure-la com un fracàs terapèutic”.

domingo, 24 de mayo de 2009

Article de l'Enric Benito

Recomano l’article de l’Enric Benito, metge de la Unitat de Cures pal·liatives de l’Hospital Joan March, de Mallorca, “ Fent d’oncòleg .....a fons, per arribar a les cures pal·liatives “

Tal com explica ell mateix, l’Enric Benito va començar fent d’oncòleg i després de veure com molts malalts acabaven morint amb molt de patiment, va orientar la seva carrera professional cap a les cures pal·liatives.

L’article de l’Enric Benito comença així

La recerca del sentit de la professió als 25 anys de fer oncologia clínica m’ha portat a un canvi de model de treball, el d’acceptar el sofriment i la mort i tractar d’entendre el procés pel qual transcorre la persona malalta, intentant ajudar-la a morir sense dolor, acompanyada i sense por. Aquest difícil i atractiu camí de les cures pal·liatives m’ha permès seguir practicant la medicina centrada en el pacient i m‘ha ajudat a entendre millor la nostra pròpia naturalesa com a persones

Llegir l’article sencer

sábado, 16 de mayo de 2009

Raons polítiques o raons sanitàries ?

Resulta sorprenent la capacitat que tenen els polítics de mirar-ho tot des d’una perspectiva ideològica o d’interessos, i oblidant-se dels arguments tècnics o científics que en molts casos sembla que haurien de prevaldre. És el cas, ara, de l’anomenada píndola de l’endemà.

Tradicionalment, l’esquerra sempre ha estat més oberta en aquesta mena de qüestions i sobretot menys dogmàtica, mentre que la dreta ha tendit sempre a posicions més fonamentalistes barrejant-hi una suposada ètica o moral religiosa. Quan el Govern espanyol es treu de la màniga el canvi de normativa pel que fa a la prescripció de la píndola de l’endemà, amb la idea de reduir el nombre d’embarassos no desitjats i en conseqüència també el nombre d’avortaments, sap que enfront tindrà una oposició conservadora que apel·larà a un dret a la vida que ells mai han respectat, i a uns principis morals i religiosos que ells mateixos no tenien en compte abans que l’Estat legislés sobre aquesta qüestió.

I ha quedat fora del debat, estrictament polític, la qüestió més racional o científica. Estem parlant de permetre que un medicament es pugui vendre sense demanar cap explicació ni precisi cap recepta mèdica. Un medicament que té unes funcions molt específiques, però que en cap cas pot ser utilitzat com a mètode anticonceptiu; entre altres raons perquè la píndola ha estat dissenyada per a ser presa molt puntualment, com un fet excepcional i no amb una certa freqüència, i d’altra banda es desconeixen els efectes secundaris que pot tenir prendre-la de forma reiterada. I, sense prescripció mèdica o sense l’assessorament adequat de personal sanitari, correm el risc que amb una certa lleugeresa la prenguin algunes dones com a mètode fàcil i a l’abast per a evitar un embaràs no desitjat.

Suposo que caldria analitzar adequadament els pros i els contres d’una mesura com la que ha pres el Govern, facilitant l’accés sense prescripció mèdica a la píndola de l’endemà. Però, en el debat, els criteris prioritaris, els dels professionals de la salut, sembla que quedin en un segon terme.

sábado, 9 de mayo de 2009

El lideratge d'infermeria

L’Associació Nacional de Directius d’Infermeria, el Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, la Fundació Sociosanitària de Manresa i l’Hospital de Sant Pau van organitzar el passat dia 24 d’abril una Jornada sobre lideratge clínic. En aquests tipus de jornades ja sabem que no sempre es corresponen els conceptes teòrics amb els pràctics, el que seria ideal amb la realitat que ens toca viure dia a dia. Però és que en aquest cas, més d’una infermera devia pensar que li estaven parlant d’un Centre hospitalari que no tenia res a veure amb el seu, que li estaven parlant d’un altre país o d’un altra galàxia.

Va encetar el programa la Presidenta del COIB advertint de la dificultat “per què les infermeres i infermers joves assumeixin càrrecs de gestió”, mentre que la vice-presidenta es queixava que “les organitzacions no promouen el desenvolupament del lideratge infermer”. I a partir d’aquí les diferents ponències anaven en la línia de fer crides a favor del reconeixement del lideratge d’infermeria; a favor de mobilitzar a tot el col·lectiu per mantenir la responsabilitat en el lideratge de les cures i de la salut, en general; a favor de visibilitzar el rol de la infermera, etc. Per acabar proclamant que els comandaments d’infermeria haurien de fer “aflorar la il·lusió i la intel·ligència de cada infermera” i que “des de les direccions d’infermeria s’ha d’ajudar que aflori el lideratge de cada infermera”. Va reblar el clau la Consellera de Salut Marina Geli apostant “pel lideratge clínic de les infermeres en totes aquelles competències que li són pròpies per promoure un sistema menys medicalitzat.”

Per suposat que estaria d’acord que les infermeres assumissin un paper de lideratge que fos tingut en compte en les organitzacions sanitàries, però és que el problema fonamental que ens preocupa ara mateix no és el d’exercir lideratges sinó simplement el d’exercir com a infermeres. Quan a molts centres, amb l’excusa de la manca de recursos, s’obliga el personal d’infermeria a treballar sota una pressió i amb unes càrregues de treball del tot incompatibles amb un exercici mínimament responsable de la nostra professió; quan interessa ben poc ni a les direccions ni als comandaments intermitjos la precarietat assistencial imposada per les condicions de treball; quan s’estableix un rigorós sistema de control de la nostra eficàcia com a infermeres a base d’uns objectius que obliden completament l’atenció personalitzada i humanitzada del malalt, essent tractats tots plegats, tant el personal d’infermeria com els mateixos malalts, com a simples números que hem de complir amb unes estadístiques; quan es treballa en aquestes condicions, sense poder exercir amb un mínim de dignitat la nostra professió, tot això del lideratge ens sona a música celestial.

Res a dir contra els organitzadors de la Jornada i la seva més que bona intenció d'abordar aquest tema. Però la gran preocupació de moltes infermeres és, avui, poder exercir amb un mínim de dignitat la nostra professió.

domingo, 3 de mayo de 2009

Sanitat pública, gestió privada ( II )

Seguint amb el tema iniciat la setmana passada, voldria insistir en una qüestió de la qual ja n’he parlat altres vegades. S’ha escrit molt sobre l’ètica del cuidar, sobre el rol d’infermeria que va més enllà de la simple aplicació d’unes tècniques o de donar compliment a les ordres mèdiques, sobre la necessitat de les valoracions d’infermeria i en general sobre aquesta funció cuidadora i de facilitar al malalt el màxim de confort possible. I tots sabem que tota aquesta teoria, que a més és la que es dóna a la Universitat, queda en ben poca cosa en la pràctica diària dels centres hospitalaris.

Podríem pensar que, com tota teoria, la realitat del dia a dia dificulta que es porti a la pràctica. Però és que en el nostre cas, sovint aquesta teoria no és ni tan sols una utopia o una fita a assolir, senzillament perquè ja no entra en els plans dels gestors de la sanitat pública. En un centre hospitalari privat és possible que des de la direcció es proposi una atenció acurada als pacients, encara que només sigui per a assegurar-se una clientela, que és el que, en definitiva, els reportarà una rendibilitat. En canvi, en els centre públics sovint no hi ha ni tan sols aquest motivació.

Des de l’Administració es reclama als gestors dels centres públics una contenció de la despesa, i és en base a aquest paràmetre que es valora la gestió hospitalària. I pel que fa a la qualitat assistencial, es marquen uns determinats ítems en forma d’objectius, imitant la gestió privada, que tenen molt més a veure amb l’assoliment d’unes estadístiques, de garantir que se segueixen uniformement uns protocols com si en lloc de persones amb unes especificitats concretes hi hagués simplement números, de caràcter eminentment tècnic, però oblidant tots els aspectes relacionats amb la comunicació amb el malalt i en general en tot allò referent a l’ètica del cuidar. La qualitat assistencial i l’atenció personalitzada no és que no es pugui portar a terme per manca de temps i per excés de càrregues de treball, que també, sinó que ja no forma part dels objectius que es proposen des de l’administració i de la gestió hospitalària.