domingo, 30 de agosto de 2009

Posar límits a la medicina ( II )

Un dels aspectes més polèmics que ha portat el llibre “Poner límites: los fines de la medicina en una sociedad que envejece”, de Daniel Callahan, és l’enfocament econòmic. Segons Daniel Callahan a partir d’una determinada edat no estaria justificat per raons econòmiques aplicar determinades tècniques d’alta tecnologia que impliquen un cost econòmic important. Algú podria interpretar que, segons Callahan, a partir d’una determinada edat ja no caldria esmerçar-hi grans recursos sanitaris d’alt cost. Fins i tot, hi ha qui insinua que Daniel Callahan pot estar possessionant-se a favor de l’eutanàsia, quan en realitat ell s’hi declara obertament en contra. De fet, el que ve a dir Callahan és que a partir de certa edat no caldria fer intervencions molt sofisticades que repercuteixen molt poc en la qualitat de vida del malalt però que li allarguen el patiment; una obstinació terapèutica que ve determinada per la no acceptació de la finitud de la vida

Callahan considera que aquests recursos caldria destinar-los a gent més jove, que encara no han viscut tota la duració natural de la vida i que encara tenen objectius per a assolir, i més aviat prioritzar els recursos econòmics afavorint la investigació de malalties cròniques així com l’assistència preventiva, el tractament del dolor amb cures d’infermeria per tal de millorar el confort.

Davant de la realitat que a molts hospitals es practica injustificadament i de forma generalitzada l’obstinació terapèutica, la teoria de Daniel Callahan no sembla gens desencertada. Una altra cosa seria interpretar una aplicació literal i de forma estricta el llistó de l’edat, com proposa Callahan, ja que hi poden haver casos concrets que justifiquin una intervenció sofisticada, sigui quin sigui el seu cost, perquè hi ha possibilitats raonables de retornar al malalt unes mínimes condicions de qualitat de vida.

La tendència general a una major aplicació de la medicina d’aguts, d’alta tecnologia, com la cirurgia cardíaca, en els malalts vells (o no tan vells) incrementa certament el cost de la sanitat, però també aporta grans beneficis; cosa amb la qual Daniel Callahan estaria d’acord només si hi haguessin garanties d’una supervivència llarga.




sábado, 22 de agosto de 2009

Posar límits a la medicina ( I )


He llegit el llibre Poner límites : los fines de la medicina en una sociedad que envejeze, de Daniel Callahan, doctor en Filosofia per la Universitat de Harvard i cofundador del Hastings Center de Nova York, dedicat a la investigació Bioètica, de qual va ser president entre 1969 i 1996

En aquest llibre, Callahan defensa la idea que l’edat dels malalts ha de ser un dels criteris en l’administració dels recursos sanitaris, ja que aquest són limitats i que cal establir (acotar o fixar) la finalitat de l’assistència sanitària per a les persones grans i, en tot cas, concentrar tots els esforços en evitar la mort prematura i en l’alleugeriment del patiment. Una de les raons per les quals defensa la idea d’utilitzar l’edat com a paràmetre per a establir uns límits en l’aplicació de recursos sanitaris és la de viure d’una manera conscient la nostra mortalitat

El llibre ha estat molt polèmic, i ha tingut moltes i dures crítiques. De fet, el mateix Daniel Callahan ha modificat el text inicial introduint el concepte de duració de la vida natural ja que, segons ell, quan s’arriba als 80 anys ja s’ha viscut tot el que s’havia de viure. Diu que a aquesta edat ja s’ha fet tot el que es pot fer en la vida, justificant així la limitació tecnològica mèdica d’alt cost, que només fa augmentar les malalties cròniques que allargaran l’existència de les persones grans però sense millorar significativament la seva qualitat de vida.

Considera que els recursos, que són limitats, es dediquen en gran part a l’atenció de malalts grans, i això ho veu com una injustícia ja que els recursos haurien d’estar repartits entre tots. Evidentment, algun dels seus plantejaments són més que discutibles, però encara que sigui d’una forma provocadora introdueix elements de reflexió que poden ser interessants. En seguiré parlant





sábado, 15 de agosto de 2009

El cas clínic d'en Manel, acompanyar al final de la vida

Sovint es parla com un èxit de la Medicina el fet d’allargar la vida de les persones, sense tenir en compte quina és la seva qualitat de vida, com si la Medicina tingués l’objectiu de mantenir actius uns òrgans vitals sense considerar la globalitat de la persona

Un altre cas clínic que volia presentar per il·lustrar aquest fet és el d’en Manel. Un senyor de 88 anys que viu amb la seva muller, de 86 anys afectada d’una malaltia pulmonar obstructiva crònica amb obesitat que li dificulta la mobilització, i que és la principal cuidadora d’en Manel

En Manel té múltiples AP

· HTA amb tractament farmacològic
· Diabetis mellitus tipus 2, en tractament amb antidiabètics orals
· Hipercolesterolèmia, en tractament amb estatines
· Hipoacúsia
· Apendicectomia
· Herniorràfia inguinal bilateral
· Ulcus gastroduodenal secundari a AINES
· Tiroïdectomia subtotal per goll multinodular
· Faquectomia bilateral
· Espondilitis anquilosant
· Extirpació de granuloma a 1/3 posterior a cordes vocals
· Cardiopatia isquèmica de debut en forma d’angor inestable. Es realitza Coronariogràfia . Es practica triple derivació aortocoronària amb múltiples complicacions postoperatòries ( pneumotòrax, perforació gàstrica amb pneumoperitoni, ulcus duodenal sagnat i granuloma de cordes vocals postintubació)
· Síndrome coronària aguda sense elevació del segment ST . Es realitza Coronariogràfia i s’implanta dos Stentns
· Accident isquèmic transitori
· Pneumònia atípica a lòbul superior dret amb hiperpotasèmia i alteració de la funció hepàtica. Es practica Ecografia abdominal que mostra bufeta amb litiasi vesicular i hipertròfia prostàtica
· Tumoració papil·lomatosa a zona meàtica dreta diagnosticada per ureterocistoscòpia
· Sèpsis urinària i IC que requereix ingrés
· Edema Agut de pulmó

Amb aquests llargs AP en Manel fa pràcticament vida llit / cadira. Té una mobilització molt precària amb inestabilitat de la marxa i amb antecedents de múltiples caigudes. Pràcticament no es comunica amb al resta de la família ja que té una hipoacúsia important, però a més a més viu d’una manera molt aïllada i completament desmotivat. Dorm la major part del dia i quan està despert sempre té la sensació de manca d’aire (pren solució aquosa de Morfina) i diu que es troba molt cansat. Repeteix aquests símptomes contínuament

És un cas típic de malalt que ha arribat al final natural de la vida, de manera que no té sentit plantejar-se intervencions agressives, sinó simplement tractaments de confort. Un camp on les infermeres hi tenim molt a fer, ja que una de les nostres tasques és la de cuidar i acompanyar el malalt i la família en la part final de la vida.


domingo, 2 de agosto de 2009

Incerteses de la Grip A

Quan es tracta d’informar sobre temes relacionats amb la salut general de la població, sempre es corre el risc de crear una sensació d’inseguretat per manca d’informació o de crear un estat d’alarma general, per excés. Inicialment, quan es va començar a parlar de la “grip nova”, se’ns presentava com una raresa exòtica apareguda en un país llunyà. Tot seguit, es va veure que aquell nou virus estava portant greus problemes al país d’origen, a Mèxic, i que hi havia la possibilitat que es descontrolés. Va tardar ben poc a arribar, inicialment en comptagotes, als països europeus i en general arreu del món. I malgrat els esforços per a controlar els brots que apareixien aquí i allà, finalment l’OMS es va veure obligada a declarar-la com a pandèmia estesa arreu del planeta sense possibilitat de control.

Per al ciutadà normal, veure com a Mèxic es prenien mesures tan severes com tancament d’escoles i de serveis públics, ús extensiu de les mascaretes, etc no podia ser excessivament tranquil·litzador. Més encara quan, en els casos que apareixien a casa nostra, s’hi donava un gran relleu informatiu i es prenien també rigoroses mesures tant d’aïllament com d’anàlisis. D’una banda, es volia apaivagar l’estat d’alerta dient que, al capdavall, la mortalitat derivada d’aquesta nova grip no era superior a la de les grips estacionals i sempre es donava amb malalts que ja patien altres afeccions greus; però de l’altra es manté un seguiment informatiu al dia, es prenen mesures cautelars molt rigoroses davant de qualsevol sospita de contagi, es continuen donant consells que tenen tot el caire d’un estat d’emergència, com les recomanacions fetes per la Generalitat a les empreses, es preveuen vacunacions massives com a mínim per als sectors de població de risc, etc.

Algunes estimacions apunten a què aquesta tardor el nombre de persones que poden arribar a contraure la malaltia pot oscil·lar entorn del 40% del total de la població. Més enllà de continuar imaginant, sense tenir-ne cap certesa, que en la majoria dels casos es tractarà d’afectacions lleus similars a la de qualsevol altra grip, algú ja ha començat a fer números del que pot representar en l’àmbit de les empreses, amb un absentisme laboral que es pot disparar i que, en tot cas, s’incentiva des de l’administració per tal de minimitzar el risc de contagi. Però aquesta incertesa també la tenim els professionals de la salut: si ara ja sol ser difícil cobrir les baixes per manca de personal d’infermeria, no sabem què pot passar si també en el nostre àmbit es produeix un percentatge semblant de baixes laborals; en qualsevol cas, la saturació actual dels centres hospitalaris es pot desbordar ràpidament, amb un creixement de la pressió assitencial i en conseqüència en perjudici de la qualitat del servei , a no ser que es desisteixi de fer-ne el tractament i l’atenció hospitalària com s’està fent ara, i se’ls derivi directament a les Àrees Bàsiques de Salut comptant que hauran de passar la malaltia a casa; sembla evident que les mesures d’aïllament i de control que es porten actualment amb els malalts afectats o sospitosos d’estat afectats per la Grip A, no es podran mantenir al mateix nivell si augmenten considerablement els ingressos, amb el risc que pot comportar per a la resta de malalts.

No es pot negar, doncs, que hi ha un munt d’incerteses que té la població en general, però que també tenim els professionals de la sanitat. L’Administració no ho tindrà fàcil de mantenir l’equilibri entre proporcionar la necessària informació als ciutadans i evitar-ne una alarma social generalitzada.